Nicolas Franck est professeur de psychiatrie , chef de pôle au Centre hospitalier Le Vinatier à Lyon et responsable du Centre référent lyonnais en réhabilitation et en remédiation cognitive (SUR-CL3R), qui dispense des soins psychiatriques destinés à favoriser le rétablissement des personnes souffrant de troubles psychiques.
Il a créé le Centre ressource de réhabilitation psychosociale et de remédiation cognitive destiné à favoriser l'implantation des outils et de la culture de la réhabilitation dans les différentes régions françaises.
Il est président de l’Association Francophone de Remédiation Cognitive, et auteur de "La schizophrénie : la comprendre et la soigner", paru en 2016 aux Editions Odile Jacob. il a coordonné l’ouvrage « Traité de réhabilitation psychosociale » paru en 2018 chez Elsevier.
Interview réalisée en février 2020
Nous avions rencontré Nicolas Franck en mai 2017 , il nous avait expliqué pourquoi et comment il avait mis en place des outils de remédiation cognitive et de réhabilitation psychosociale au sein du Centre référent de Lyon et créé le Centre Ressources de réhabilitation psycho sociale.
>> Consulter l'interview de Nicolas Franck en 2017
Vous avez créé le Centre ressource de réhabilitation psychosociale en 2015, avec pour objectif de développer largement des nouvelles modalités de soins orientées vers le rétablissement , où en êtes-vous ?
Il y a maintenant une cinquantaine de structures de réhabilitation psychosociale labellisées dans toute la France. La limite, c’est qu’elles ne s’adressent qu’à une minorité. Ici au Vinatier, par exemple, la file active (le nombre de patients suivis en psychiatrie) c’est 27 000 personnes . Mais le Centre de réhabilitation psychosociale ne suit que 950 personnes. Cela veut dire que plus de 95% des patients n’ont pas un accès à la réhabilitation psychosociale. Alors que tout le monde doit accéder à de la remédiation cognitive, à des TCC, à de la psychoéducation etc. C’est dans la réglementation depuis l’instruction DGOS du 4 janvier 2019 : c’est la loi, cela doit donc changer sur le terrain !
La psychiatrie française est-elle en retard ?
Je vais vous raconter une anecdote. A mon arrivée à Iowa city en 2000, Nancy Andreasen, (Nancy Andreasen, pionnière de l'utilisation de la neuro-imagerie dans les troubles mentaux, a publié la première étude quantitative de l'imagerie par résonance magnétique appliquée aux anomalies observables dans la schizophrénie), m’a reçu dans son bureau, elle m’a montré le tableau de Pinel qui délivrait les aliénés et elle m’a dit « Regardez, là, la France était pionnière. Pourquoi vous ne faites plus rien maintenant ? Vous ne publiez pas, vous êtes inapparents au niveau international ! » Effectivement la France a été pionnière avec le mouvement humaniste à la fin du XVIIIème siècle, et pionnière dans le développement des classifications, dans les méthodes de soins, jusqu’à l’invention des antipsychotiques dans les années 50.
Pendant 150 ans la France a été au premier plan de l’innovation avant que sa place dans le contexte international ne s’amenuise malheureusement.
Pour quelle raison ?
En psychiatrie les gens ne sont pas sensibles aux données scientifiques. La psychiatrie est une discipline très peu universitaire, Parmi les plus anciens d’entre nous, certains ne sont pas formés à lire les données scientifiques ; ils ne recherchent pas l’accès à ces données. Ils accordent une place majeure aux ressentis, aux idées, à la culture orale. Il y a donc une déconnexion entre la science et les pratiques sur le terrain.Bien sûr qu’il faut accorder de l’importance à l’humain, mais l’humain n’empêche pas d’évaluer que ce qu’on fait est efficace ou pas ! Parce que l’évaluation c’est pour l’approche scientifique mais c’est aussi pour la rigueur de nos interventions.
Souvent en psychiatrie, il n’y a pas d’exigence de qualité parce qu’on n’attend pas de résultats.
Pour vous, quel est le lien entre la recherche scientifique et les pratiques de soins ?
C’est fondamental de transférer les acquis de la recherche fondamentale dans la recherche clinique, puis de mettre ces acquis de la recherche clinique dans l’organisation des soins.En fait ma propre carrière s’est déroulée en trois étapes :
J‘ai commencé par la recherche fondamentale en 1996-97 avec Marc Jeannerod (qui fut directeur de l’Institut des Sciences Cognitives du CNRS).
Dans cette première étape, je me suis consacré aux recherches en neurosciences cognitives pour mieux comprendre les processus cognitifs dysfonctionnels qui sous-tendaient les symptômes positifs, négatifs et la désorganisation dans la schizophrénie.
10 ans plus tard, à la suite de cette meilleure compréhension, j’ai développé des essais cliniques pour montrer l’efficacité des outils de remédiation cognitive sur les troubles cognitifs associés à la schizophrénie
Et puis dans une 3ème étape, j’ai mis en place, dans les dispositifs de soins, les outils de la remédiation cognitive et de réhabilitation psychosociale développés pendant la 2ème étape.
Début 2020, pour implémenter ces pratiques de réhabilitation sur le terrain, je suis devenu chef de secteur.
Vous voyez le processus qui va de la recherche fondamentale à l’application sur le terrain au bénéfice de la population.
Comment faire aujourd’hui pour que tous les patients bénéficient des meilleurs soins ?
Il faut passer du secteur sous doté et à l’ancienne à un secteur modernisé, intégratif avec l’accès à la réhabilitation psychosociale et aux pratiques orientées rétablissement pour tous.C’est ce que j’essaie de mettre en place ici, à Lyon, d’engager la procédure de changement du secteur.
Le secteur en psychiatrie a été un immense apport lorsqu’il a été créé en 1960 en France, je pense qu’il reste encore un pivot de notre organisation, c’est ce qui permet l’accès aux soins des personnes.
Il y a des choses magnifiques au sein des nombreux secteurs de psychiatrie générale française, il y a vraiment de belles innovations, des gens extrêmement impliqués, mais ce qui pêche c’est surtout l’organisation et le morcellement.
On peut aller vers un secteur renouvelé avec une meilleure organisation, avec une évaluation du besoin de soins à l’entrée, un décloisonnement, et des pratiques orientées rétablissement, de la réhabilitation psychosociale pour toutes les personnes qui en ont besoin.
SI on fait ça, je pense qu’on aura un outil de soins qui sera à la pointe dans le monde parce qu’effectivement l’administration française, l’organisation administrative a une lourdeur mais elle permet de diffuser les avancées auprès de toute la population.
Le secteur a besoin d’être restructuré, mais c’est un défi, car pour certains professionnels de santé, le soin, c’est des lits…
Quel regard portez-vous sur les moyens dont vous disposez ?
Quel que soit le niveau que l’on considère, il s’agit toujours de redéploiement puisque les enveloppes sont fermées.- en ce qui concerne le secteur le redéploiement est local : il concerne les moyens de l’établissement,
- en ce qui concerne les centres référents/support, c’est régional, il faut redéployer au niveau régional,
- en ce qui concerne le centre ressource, il faut redéployer au niveau national.
Sur une région comme Auvergne-Rhône-Alpes (où il y a une soixantaine d’établissements intervenant dans le domaine de la psychiatrie), il y a une enveloppe de l’ordre de 1 milliard d’euros, ce qui offre des possibilités d’amélioration non négligeables en termes d’organisation. Il faut déjà commencer par recruter car on a des postes libres de médecins, et seuls des projets novateurs sont de nature à en attirer.
Pourquoi le secteur public de la psychiatrie n’est-il pas attractif pour les jeunes médecins ?
Actuellement le public n’est pas attractif parce que le secteur ne fonctionne pas de manière optimale. En amont on peut déjà noter qu'en France, on forme les psychiatres avec des moyens publics, alors qu'ensuite la majorité vont dans le privé et une partie y pratique des psychothérapies qui pourraient être assurées par d’autres professionnels…Si le secteur n'est pas modernisé, on risque d'aboutir (et c'est déjà le cas dans nombre d'endroits) à une situation où celui-ci ne sera plus en mesure plus d'attirer de nouveaux psychiatres et de répondre aux besoins de la population.
Un facteur crucial pour motiver des psychiatres venir dans le secteur hospitalier, c’est que celui-ci s'engage dans des projets novateurs.
Ces derniers doivent découler d'une meilleure organisation, d'un décloisonnement et d'une valorisation des savoir-faire des professionnels. Les directions des hôpitaux soutiennent généralement de tels projets.
Tout le monde doit se rétablir: non seulement les patients, mais aussi nos organisations professionnelles et nous-mêmes si nous avons perdu l'espoir. Nous devons le restaurer, en nous appuyant sur nos possibilités...
Qu’est-ce que c’est exactement, de « mettre sur le terrain des pratiques orientées rétablissement ? »
C’est-recueillir les besoins des personnes, les orienter correctement dans le dispositif avec une plateforme d’évaluation des besoins de soins.
C’est déployer des équipes mobiles pour soigner les gens chez eux, pour éviter la contrainte.
Pour prévenir la contrainte, l’isolement, la contention il faut avoir moins recours à l’hospitalisation.
Il y a des « Etats généraux des personnes concernées par les troubles psychiques dans le Rhône » portés par une association qui s’appelle AMAHC qui se sont tenus en 2019 et ont débouché sur des préconisations.
Parmi ce qui a été demandé : de la réhabilitation pour tous, un changement de la nature de la relation avec les soignants, du rétablissement, des pairs-aidants…
On peut s’appuyer sur ces demandes pour changer le dispositif.
On a déjà pu voir qu’on ne répondait pas assez aux jeunes puisque 92% des personnes suivies sont malades depuis plus de 2 ans.
On a pu aussi identifier la mesure de l’auto-stigmatisation avec Julien Dubreucq et travailler dessus.
Hélène Verdoux a mené une étude concernant les patients sous clozapine. On a aussi mené des études sur la parentalité, sur le profil cognitif en fonction du stade de rétablissement dans la schizophrénie et puis une étude très générale sur les besoins des personnes qui ont des troubles mentaux sévères.
Cette étude a montré que la première demande de ces personnes, qui concernait 80% de la population était l’accès à l’emploi. Puis venaient dans l’ordre : améliorer leurs capacités cognitives, améliorer leurs relations interpersonnelles et derrière, mieux connaître sa maladie.
Au bout d’un moment, grâce à cette cohorte, on pourra voir l’impact des pratiques qu’on a mises en œuvre.
C’est déployer des équipes mobiles pour soigner les gens chez eux, pour éviter la contrainte.
Pour prévenir la contrainte, l’isolement, la contention il faut avoir moins recours à l’hospitalisation.
Il y a des « Etats généraux des personnes concernées par les troubles psychiques dans le Rhône » portés par une association qui s’appelle AMAHC qui se sont tenus en 2019 et ont débouché sur des préconisations.
Parmi ce qui a été demandé : de la réhabilitation pour tous, un changement de la nature de la relation avec les soignants, du rétablissement, des pairs-aidants…
On peut s’appuyer sur ces demandes pour changer le dispositif.
Quelles recherches menez-vous auprès des patients de la cohorte REHABase ?
Le recueil de données concernant cette cohorte a débuté en 2016.On a déjà pu voir qu’on ne répondait pas assez aux jeunes puisque 92% des personnes suivies sont malades depuis plus de 2 ans.
On a pu aussi identifier la mesure de l’auto-stigmatisation avec Julien Dubreucq et travailler dessus.
Hélène Verdoux a mené une étude concernant les patients sous clozapine. On a aussi mené des études sur la parentalité, sur le profil cognitif en fonction du stade de rétablissement dans la schizophrénie et puis une étude très générale sur les besoins des personnes qui ont des troubles mentaux sévères.
Cette étude a montré que la première demande de ces personnes, qui concernait 80% de la population était l’accès à l’emploi. Puis venaient dans l’ordre : améliorer leurs capacités cognitives, améliorer leurs relations interpersonnelles et derrière, mieux connaître sa maladie.
Au bout d’un moment, grâce à cette cohorte, on pourra voir l’impact des pratiques qu’on a mises en œuvre.
Etes-vous optimiste pour la psychiatrie ou la situation est-elle désespérée ?
Je crois qu’il y a un renouveau maintenant.La nouvelle réglementation avec l’instruction DGOS du 4 janvier 2019 sur les soins de réhabilitation psychosociale qui permet de mettre à la disposition de la population des structures de réhabilitation psychosociale avec des outils bien définis sur tout le territoire national, c’est un très grand progrès.
Du côté des professionnels, la culture de l’évaluation n‘a pas toujours été dans la tradition psychiatrique. Mais il y a eu un changement durant les dernières décennies, avec un intérêt beaucoup plus important accordé par des professionnels de santé à la recherche. Il y a une fédération autour de la question des pratiques, il y a plus d’échanges, et une nette remobilisation autour des pratiques de soins qui fonctionnent mieux.
Donc je crois qu’on est dans un mouvement important qui va beaucoup changer la discipline.
Les pratiques orientées rétablissement font maintenant l’objet d’une forte demande des familles, des proches aussi, c’est nouveau.
Je pense surtout que pour les usagers, il y a eu de gros changements par rapport à il y a dix et a fortiori encore plus vingt ans. Je vois une modification énorme de la relation avec les personnes qu’on accompagne, de la place qu’on leur accorde. Ça c’est un énorme progrès et ça change la relation thérapeutique.
Vous avez 3 pairs-aidants dans votre équipe, pourquoi ?
Oui ! Il y a 6 ans, c’était impossible d’embaucher un pair-aidant, mais aujourd’hui il y a une attente sur la pair-aidance, ce qui veut dire que le regard a changé et que l’espoir est en train de revenir.Les bénéfices de la pair-aidance sont tout à fait considérables.
Il y a des bénéfices pour les personnes suivies : c’est la possibilité d’avoir un discours légitime et de pouvoir s’engager dans les soins dont ils ont besoin.
C’est développer une psychoéducation de qualité, pertinente : la psychoéducation déployée en co-construction et en coanimation par un pair-aidant et un autre professionnel de santé mentale est bien meilleure que la psychoéducation déployée seulement par un autre professionnel de santé mentale.
C’est également très important pour les équipes parce que ça permet un changement de regard sur les personnes accompagnées donc pour des équipes qui n’étaient pas encore dedans, ça fait basculer vers une prise en charge orientée vers le rétablissement.
Et globalement ça permet un changement de regard sur la santé mentale et sur les troubles de santé mentale pour toute la population.
